Inschrijven huisarts Hoek van Holland

U kunt zich hier inschrijven voor één van de huisartsenpraktijken als u (binnenkort) woonachtig bent in Hoek van Holland.

Indien u meerdere gezinsleden wilt inschrijven dient u voor elke persoon het formulier in te vullen.

Inschrijven

Gebruik dit formulier om u en uw gezin in te schrijven.

Inschrijving wijzigen

Bent u al ingeschreven en wilt u uw gegevens wijzigen? Ga naar het wijzigingsformulier.

Uitschrijven

Bent u al ingeschreven, maar wilt u zich uitschrijven? Ga naar het uitschrijfformulier.

Zo schrijft u zich in bij uw nieuwe huisarts.

Inschrijven
1

Huidige huisarts

Geef uw verhuizing door.
Geef aan uw huidige huisarts door dat u gaat verhuizen.
Inschrijven
2

Inschrijven

Schrijf u in via het formulier.
Schrijf u in via één van onderstaande methodes:
  1. Vul onderstaand formulier volledig in en druk op verzenden.
  2. Print het formulier uit, vul uw gegevens in en kom persoonlijks langs bij voorkeur tussen 11 en 12 uur.
Inschrijven
3

Legitimatie

Legitimeer u aan de balie.
Ook wanneer u het digitaal verzonden heeft, moet u persoonlijk langskomen om u te legitimeren. Kom bij voorkeur tussen 11 en 12 uur. Neem uw legitimatiebewijs en uw zorgverzekeringspasje mee. Wij mogen u helaas niet inschrijven zonder geldige handtekening onder uw inschrijfformulier!
Inschrijven
4

Praktijk keuze

Geef uw praktijkvoorkeur door aan de receptie.
Aan de balie krijgt u te horen bij welke praktijk u wordt ingeschreven. U mag natuurlijk een voorkeur aangeven.
Inschrijven
5

Patientendossier

Uw patiëntendossier en archief.
Geef door aan uw huidige huisarts wie uw nieuwe huisarts wordt zodat eventuele papieren archieven naar uw nieuwe huisarts gestuurd kunnen worden. Digitale archieven worden bij inschrijving automatisch opgevraagd bij uw vorige huisarts beveiligd verstuurd en ingelezen in ons huisartsen informatie systeem. Deze hoeven dus niet uitgeprint te worden en aan het papieren archief te worden toegevoegd.
Inschrijven
6

Toestemmingen

Toestemmingen voor andere medici.

Lees de informatie over het Landelijk Schakelpunt en geef, indien gewenst, uw nieuwe huisarts en apotheek toestemming voor het delen van uw belangrijkste medische gegevens aan de centrale huisartsenpost en ziekenhuizen in de regio.

Regel direct uw toestemming op Volgjezorg.nl:

Print het formulier

    Inschrijfformulier Huisartsencentrum De Cordes

    Voorletters

    Voornaam

    Tussenvoegsel

    Achternaam en eventueel meisjesnaam

    Geslacht

    ManVrouwX

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer

    Identiteitsbewijs

    PaspoortID-kaartRijbewijs

    Zorgverzekeringsmaatschappij

    Polisnummer

    Straat

    Huisnummer

    Huisnummer toevoeging

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer thuis

    Telefoonnummer mobiel

    E-mailadres

    Gezinslid al ingeschreven bij praktijk?

    NeeHuisartsenpraktijk QZorg (dokter Quartel en dokter Zuidgeest)Huisartsenpraktijk Petri & HeijdraHuisartsenpraktijk Kamphuis & Ybema

    Voorkeur voor een praktijk?

    Geen voorkeurHuisartsenpraktijk QZorg (dokter Quartel en dokter Zuidgeest)Huisartsenpraktijk Petri & HeijdraHuisartsenpraktijk Kamphuis & Ybema

    Vorige huisarts

    Gaat u akkoord dat wij uw medisch dossier opvragen bij uw vorige huisarts?

    janee

    Print het formulier