Huisartsencentrum de Cordes

Uitschrijven – Huisartsen De Cordes

U kunt zich hier uitschrijven voor één van de huisartsenpraktijken van huisartsencentrum De Cordes.

Zo schrijft u zich uit bij een huisarts in Hoek van Holland:

  1. Vul onderstaand formulier volledig in en druk op verzenden.
  2. Geef door aan uw nieuwe huisarts wie uw vorige huisarts was zodat eventuele ontbrekende archieven door uw nieuwe huisarts opgevraagd kunnen worden. Digitale archieven worden bij inschrijving automatisch opgevraagd door uw nieuwe huisarts en beveiligd verstuurd en ingelezen in het huisartsen informatie systeem van uw nieuwe huisarts. Deze hoeven dus niet uitgeprint te worden en aan het papieren archief te worden toegevoegd.
  3. Lees de informatie over het Landelijk Schakelpunt en geef, indien gewenst, uw nieuwe huisarts en apotheek toestemming voor het delen van uw belangrijkste medische gegevens aan de centrale huisartsenpost en ziekenhuizen in de regio. Ook kunt u hier de toestemming intrekken van uw vorige huisarts.

          Regel direct uw toestemming op Volgjezorg.nl:

Bent u al ingeschreven en wilt u uw gegevens wijzigen? Ga naar het wijzigingsformulier.

Bent u nog niet ingeschreven? Ga naar het inschrijfformulier.


    Uitschrijfformulier Huisartsencentrum De Cordes

    Gegevens hoofdbewoner

    Achternaam en eventueel meisjesnaam
    Tussenvoegsel
    Voorletters
    Voornaam
    Geslacht ManVrouw
    Geboortedatum
    Burgerservicenummer
    Straat
    Huisnummer
    Huisnummer toevoeging
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer thuis
    Telefoonnummer mobiel
    E-mailadres
    Huisarts
    Verhuizen er meer mensen mee? janee

    Gegevens huisgenoten

    Partner

    Naam
    Geboortedatum
    Burgerservicenummer

    Kind 1

    Naam
    Geboortedatum
    Burgerservicenummer

    Kind 2

    Naam
    Geboortedatum
    Burgerservicenummer

    Kind 3

    Naam
    Geboortedatum
    Burgerservicenummer

    Kind 4

    Naam
    Geboortedatum
    Burgerservicenummer

    Gegevens nieuwe huisarts

    Naam
    Straat
    Huisnummer
    Huisnummer toevoeging
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Faxnummer
    E-mailadres

    Gaat u akkoord dat wij uw medisch dossier opsturen naar uw nieuwe huisarts?janee