Huisartsencentrum de Cordes

Uitschrijven - Huisartsen De Cordes

U kunt zich hier uitschrijven voor één van de huisartsenpraktijken van huisartsencentrum De Cordes.

Zo schrijft u zich uit bij een huisarts in Hoek van Holland:

  1. Vul onderstaand formulier volledig in en druk op verzenden.
  2. Geef door aan uw nieuwe huisarts wie uw vorige huisarts was zodat eventuele ontbrekende archieven door uw nieuwe huisarts opgevraagd kunnen worden. Digitale archieven worden bij inschrijving automatisch opgevraagd door uw nieuwe huisarts en beveiligd verstuurd en ingelezen in het huisartsen informatie systeem van uw nieuwe huisarts. Deze hoeven dus niet uitgeprint te worden en aan het papieren archief te worden toegevoegd.
  3. Lees de informatie over het Landelijk Schakelpunt en geef, indien gewenst, uw nieuwe huisarts en apotheek toestemming voor het delen van uw belangrijkste medische gegevens aan de centrale huisartsenpost en ziekenhuizen in de regio. Ook kunt u hier de toestemming intrekken van uw vorige huisarts.

          Regel direct uw toestemming op Volgjezorg.nl:

Bent u al ingeschreven en wilt u uw gegevens wijzigen? Ga naar het wijzigingsformulier.

Bent u nog niet ingeschreven? Ga naar het inschrijfformulier.


Uitschrijfformulier Huisartsencentrum De Cordes

Gegevens hoofdbewoner

Achternaam en eventueel meisjesnaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geslacht ManVrouw
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Straat
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer mobiel
E-mailadres
Vorige huisarts
Verhuizen er meer mensen mee? janee

Gegevens huisgenoten

Partner

Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer

Kind 1

Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer

Kind 2

Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer

Kind 3

Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer

Kind 4

Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer

Gegevens nieuwe huisarts

Naam
Straat
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres

Gaat u akkoord dat wij uw medisch dossier opsturen naar uw nieuwe huisarts?janee